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FORMCHECKBOX El joven decidi completar la encuesta. FORMCHECKBOX El joven est incapacitado. FORMCHECKBOX La situacin del joven es AWOLP. FORMCHECKBOX El joven falleci. FORMCHECKBOX Preso FORMCHECKBOX No se lo puede ubicar/ invitar, slo se autoriza para la encuesta de seguimiento. FORMCHECKBOX El padre se neg, slo se autoriza si el joven no alcanz la mayora de edad. Definiciones: El joven est incapacitado El joven posee una condicin mental o fsica permanente o temporaria que le impide participar en la recoleccin de datos resultantes. La situacind el joven es AWOLP se sabe que un joven bajo cuidado sustituto huy o est perdido con relacin al lugar del cuidado. Muerte El joven muri antes de participar en la recoleccin de datos resultantes. Fecha en que se realiz la encuesta (La fecha de realizacin de la encuesta es la fecha en que el joven brind respuestas sobre la encuesta. Por ejemplo, el joven dio respuestas a la encuesta el 1 de enero y el asistente ingresa los datos el 1 de febrero. La Fecha de Realizacin de la Encuesta es el 1 de Enero.FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACION EN LA INVESTIGACION Nombre del Estudio: Encuesta de Resultados de la Base Nacional de Datos de Jvenes en Transicin (NYTD) El Administrador de la Encuesta, deber leer al joven la informacin siguiente y/o solicitar al joven que lea dicha informacin. Este formulario de consentimiento podr contener palabras que usted no entiende. Solicite a quien est trabajando en su caso que le explique cualquier palabra que no entienda claramente. Podr pensar en la misma antes de tomar su decisin. De qu se trata esta encuesta? El Michigan Department of Human Services est realizando una encuesta a los jvenes de ms edad que se encuentran bajo cuidado sustituto como parte de un estudio de investigacin nacional. El nombre de la encuesta es Encuesta de Resultados de la Base de Datos Nacional de Jvenes en Transicin (Michigan National Youth in Transition Database, NYTD). Su participacin en este estudio ayudar a medir el xito de los estados en la preparacin de los jvenes para la transicin del cuidado sustituto a una vida independiente. Se solicita su participacin debido a que tiene 17 aos de edad y actualmente se encuentra bajo cuidado sustituto. Qu se me solicita hacer? Si acepta participar en este estudio, se le pedir que complete una encuesta que contiene preguntas sobre su independencia financiera, educacin, conexiones con adultos, experiencia sobre falta de vivienda, situacin paterna, conductas sociales y acceso a seguro mdico. La encuesta consta de aproximadamente 22 preguntas y le tomar unos 15 minutos completar la misma. El formulario de consentimiento le ofrece la opcin de aceptar o rechazar la participacin en la encuesta. Puede hacer preguntas sobre el estudio. Debera firmar el formulario de consentimiento slo luego de haber respondido todas las preguntas y de haber entendido qu se le solicita. Compartirn mis respuestas con alguien? sta no es una encuesta annima. Las respuestas que brinde se guardarn en la base de datos del DHS llamada SWSS. Una copia impresa de sus respuestas de la encuesta se podr conservar en el archivo de su caso del DHS. El personal del DHS tendr acceso a las respuestas de la encuesta. Sus respuestas sern enviadas a la agencia de cuidado sustituto del gobierno de EE.UU., pero el Michigan Department of Human Services usar un cdigo especial, y no su nombre cuando sus respuestas sean enviadas. Los resultados de esta encuesta slo sern publicadas como parte del grupo de jvenes bajo adopcin. Cuando los resultados de esta encuesta sean estudiados o discutidos, su nombre no estar conectado con los datos. Su nombre no se usar en ningn informe o discusin sobre los resultados de la encuesta. Tengo la obligacin de realizar esta encuesta? Usted no tiene ninguna obligacin de realizar esta encuesta. Su participacin es voluntaria. Nadie lo culpar ni criticar si decide no participar. No existe ningn costo ni riesgos financieros para usted en caso de que decida no participar en la encuesta. Si decide realizar la encuesta, no necesita completar todas las preguntas. Si comienza la encuesta, deja el sitio y regresa para completar la misma en un momento posterior, las respuestas que seleccion previamente no se guardarn. Una vez que presione el botn enviar, la encuesta ser entregada y no podr acceder a la misma ni modificar sus respuestas. Intentar alguien comunicarse conmigo en forma posterior? Es posible que sea contactado nuevamente (a los 19 aos de edad) y luego 2 aos ms tarde (a los 21 aos de edad) para realizar encuestas de seguimiento. Estas ltimas constarn de preguntas similares a las que aparecen en esta encuesta. Qu sucede si desea realizar preguntas sobre esta encuesta? Ante cualquier consulta o preocupacin sobre la encuesta ahora o en el futuro, comunquese con: Trabajador del Caso del DHS/de la Agencia PrivadaDHS Central Office Youth ServicesNombre:235 S. Grand Ave., Suite 415Lansing, MI 48909Nmero Telefnico:Fax: 517-335-7789Email:Telfono: 517-241-9865CONSENTIMIENTO Si firma indica que acepta participar en este estudio. Si alguna parte de este formulario no le resulta clara, asegrese de hacer preguntas con relacin a la misma. No firme el formulario hasta que haya recibido las respuestas a todas sus preguntas. Le el formulario de consentimiento y entiendo la informacin relacionada con la encuesta. Todas mis preguntas sobre la encuesta fueron respondidas. Acepto participar en esta encuesta. Nombre del joven en imprentaFirma del jovenFechaNombre en imprenta de la persona que conduce la discusin del consentimiento informado Firma de la persona que conduce la discusin del consentimiento informado Encuesta de Resultados del NYTD de MichiganNombre del Joven (Nombre y Apellido):Nmero de Id. de la encuesta: FORMTEXT       FORMTEXT      Edad Actual del joven:Fecha de Nacimiento:Fecha de la Encuesta:Nombre de la Oficina del Condado del DHS y/o Nombre de la Agencia Privada:Empleo y Capacitacin ProfesionalSi alguien est empleado durante jornada completa, est trabajando 35 hora semanales en uno o ms trabajos.1)Actualmente, tiene un empleo de jornada completa? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoSi alguien est empleado durante media jornada, est trabajando entre 1 y 34 horas semanales en uno o ms trabajos.2)Actualmente, tiene un empleo de media jornada? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoLa siguiente pregunta es sobre programas que brindan capacitacin profesional. Esta capacitacin podra incluir destrezas comerciales tales como carpintera o mecnica automotriz, o destrezas de oficina tales como procesamiento de palabras o el uso de equipamiento de oficina.3)En el ltimo ao, complet un aprendizaje, pasanta u otra capacitacin laboral, ya sea paga o no? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoAyuda FinancieraLuego de dejar el cuidado sustituto, a veces los jvenes aptos para este tipo de cuidado reciben pagos del seguro social. Se trata de pagos del gobierno para cubrir necesidades bsicas de comida, vestimenta y vivienda para una persona con una incapacidad. Es posible que reciba estos pagos debido a la incapacidad de un padre o tutor, y no por una incapacidad propia. 4)Actualmente, est recibiendo pagos del seguro social (Ingreso de Seguridad Complementarios SSI, Seguro por Incapacidad del Seguro Social SSDI, o pagos por dependientes)? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoCon frecuencia, los estudiantes reciben ayuda financiera para cubrir gastos educativos. Las becas, subvenciones y estipendios son fondos otorgados para cubrir gastos relacionados con el acceso a una educacin. Un prstamo estudiantil es un prstamo garantizado por el gobierno y con bajo inters para estudiantes que finalizaron la escuela secundaria. 5)Actualmente, est usando una beca, subvencin, estipendio, prstamo estudiantil, vale u otro tipo de ayuda financiera para educacin para cubrir cualquier gasto educativo? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado El soporte financiero tambin puede provenir de su familia. Este tipo de soporte podra ser de su familia biolgica, sustituta o adoptiva. Podra ser soporte infantil que recibe o pagos de un acuerdo extrajudicial. No incluye premios ocasionales tales como cheques por cumpleaos o graduacin. Tampoco incluye pequeas donaciones de comida o artculos personales, subsidios para cuidado infantil, soporte infantil para su hijo u otro tipo de soporte financiero que no lo beneficie directamente a usted. 6)Actualmente, est recibiendo subsidios del gobierno para cubrir sus necesidades bsicas (servicio de emergencia estatal [SER], FIP [asistencia financiera])? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado FORMCHECKBOX Respuesta slo disponible si est bajo cuidado sustituto.7)Actualmente, recibe asistencia pblica para comidas (FAP, tarjeta Bridge, cupones para alimentos)? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado FORMCHECKBOX Respuesta slo disponible si est bajo cuidado sustituto.8)Actualmente, recibe algn tipo de asistencia para vivienda por parte del gobierno, tal como vivir en una vivienda pblica o recibir un cupn para vivienda? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado FORMCHECKBOX Respuesta slo disponible si est bajo cuidado sustituto.9)Actualmente, est recibiendo algn recurso o soporte financiero peridico y/o significativo de otra fuente no indicada previamente y excluyendo un empleo pago? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoEducacin y Capacitacin10)Cul es la certificacin o grado educativo ms alto que recibi? FORMCHECKBOX Diploma Secundario/GED FORMCHECKBOX Certificado vocacional FORMCHECKBOX Licencia vocacional FORMCHECKBOX Certificado del Primer Ciclo (Associates degree; por ej.: A.A.) FORMCHECKBOX Licenciatura (Bachelors degree; por ej.: B.A. o B.S.) FORMCHECKBOX Grado superior FORMCHECKBOX Ninguno de los anterioresDefiniciones: Certificado Vocacional es un documento donde se afirma que una persona recibi educacin o capacitacin que lo califica para un trabajo especfico; por ejemplo: mecnica automotriz o cosmetologa. Licencia Vocacional es un documento que indica que el estado o el gobierno local reconoce a un individuo como un profesional calificado en un comercio o negocio especfico. Cerficado del Primer Ciclo (Associates degree) es generalmente un ttulo que se recibe luego de dos aos por parte de una escuela tcnica comunitaria. Licenciatura (Bachelors degree) es un ttulo que se recibe luego de cuatro aos por parte de una escuela tcnica o universidad. Diploma superior (Higher degree) es un nivel de graduacin, tal como un ttulo de Maestra o Doctorado. Ninguno de los anteriores el joven no recibi ninguno de los certificado educativos nombrados anteriormente.11)Actualmente, se encuentra inscripto en o asiste a la escuela secundaria, clases de GED, capacitacin vocacional posterior a la secundaria, o a la universidad? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoNota: Si se encuentra inscripto en o asiste a una Escuela que actualmente se encuentra fuera de sesin (por el descanso de primavera o las vacaciones de verano), entonces an se considera que est inscripto en o que asiste a un programa educativo.  Relaciones Personales y Circunstancias de VidaAqu se pregunta sobre conexiones con adultos en su vida. Se refiere a un adulto al cual puede acudir para solicitar consejo o gua cuando debe tomar una decisin, cuando necesita ayuda para resolver un problema, o cuando desea compartir algo bueno que le sucedi. El adulto podra ser un pariente, padre, o padre sustituto o alguna otra persona cercana a usted (por ejemplo: un reverendo o un maestro). El adulto debe ser alguien con quien se pueda comunicar de forma fcil, tanto de forma telefnica como personal. El adulto no deber ser: una esposa, compaero, novio/a, o el trabajo de su caso actual. 12)Actualmente, hay por lo menos un adulto en su vida, que no sea el trabajador de su caso, o a quien pueda solicitarle consejo o soporte emocional? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado La siguiente pregunta es sobre la falta de vivienda. Sin vivienda significa que no cuenta con un lugar regular o adecuado donde vivir. Esto incluye vivir en un auto o en la calle, permanecer en un refugio para quienes no tienen hogar u otro refugio temporario o dormir en el sof de un amigo o pariente de forma temporaria. 13)Le falt alguna vez vivienda? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoEsta pregunta es sobre evaluacin y consejera sobre el consumo de alcohol y drogas. La evaluacin sobre el consumo de alcohol o drogas es un proceso diseado para determinar si alguien posee un problema de abuso sobre estas sustancias. Es posible que usted haya decidido solicitar una evaluacin o consejera sobre el consumo de alcohol o drogas (derivacin personal) o que otra persona tal como un asistente social, personal escolar, mdico, trabajador del sector de salud mental, padre sustituto u otro adulto lo hayan derivado a una evaluacin o consejera sobre el consumo de alcohol o drogas. 14)Alguna vez se deriv o lo deriv alguien a una evaluacin o consejera sobre el consumo de alcohol o drogas? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado15)Alguna vez estuvo en la crcel, prisin, correccional o instalacin de detencin juvenil o comunitaria, en conexin con haber cometido un supuesto delito?  FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoLa siguiente pregunta es sobre dar a luz o ser padre. Si es una mujer, la pregunta se refiere a haber dado a luz a por lo menos un nio que naci. Si es hombre, la pregunta se refiere a ser el padre de por lo menos un nio que naci. Si es hombre y no sabe si es el padre de un nio, responda "No". 16)Dio a luz o fue el padre de nios que nacieron? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX Declinado17)Si la respuesta a su pregunta anterior fue positiva, estuvo casado con el otro padre del nio en el momento en que cada nio naci? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoCobertura del Cuidado MdicoLa siguiente pregunta es sobre Medicaid un programa de seguro mdico financiado por el gobierno. 18)Actualmente, Usted tiene Medicaid? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX DeclinadoLas siguientes preguntas son sobre otro seguro mdico. Seguro medico se refiere a una tercera parte que cubre todo o parte de su cuidado mdico. Usted podra estar cubierto por la pliza de seguro mdico de sus padres. Podra tener un seguro mdico tal como una cobertura de grupo ofrecida por su empleador o su universidad. Podra contar con una pliza individual que cubra cuidado mdico o mental, o la prescripcin de drogas. Podra tener acceso gratuito a cuidado mdico a travs de una universidad u otra fuente. 19)Actualmente, cuenta con un seguro medico, aparte de Medicaid? FORMCHECKBOX S c-3BCDZ[\ ·Ӏrd`XrdJrdrhaJmH ,nH sH ,tH h4mH sH h4h4aJmH ,nH sH ,tH hW `aJmH ,nH sH ,tH hPaJmH nH sH tH h/S hU(h/ShU(h/SmH nH sH tH hU(hW `mH nH sH tH hU(h/SmH sH  hW `h/SaJmH nH sH tH hW `aJmH nH sH tH hU(aJmH nH sH tH  hW `hW `aJmH nH sH tH CD[\i` )$Ifgd gAkdH$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g ,$Ifgd gAkd$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g ,$IfgdW ` ) rfZ $$Ifa$gd g $$Ifa$gdW `Akd$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g )$Ifgd gAkd$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g   ) * + , 5 6 F H p Ǹ|||rl_rOrjh/SCJUmHnHujh CJU h/SCJjh CJUhPh/SmH sH hPhPmH sH hU(h/SmH sH hPh/SmH nH sH tH hU(mH nH sH tH hPhPmH nH sH tH hU(h/SmH sH hW `h/SmH nH sH tH  hW `hW `aJmH nH sH tH hPaJmH ,nH sH ,tH ) * + , of $IfgdU(Akdh$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g $$Ifa$gd gAkd $$Ifl4y,y,44 lalf4yt g rii K$IfgdPAkd$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g $Ifgd gAkd$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g  6 8 D; K$Ifgd gTkd$$Ifl40Z!y,Z! 44 lalf4yt g1$If]^gd gTkd@$$Ifl40Z!y,Z! 44 lalf4yt g   $ & ( 2 4 6 8 \ l n øtaRChPhPmH nH sH tH hU(h/SmH nH sH tH $jh&h/SCJUmHnHujBh&h CJUh&h/SCJjh&h CJUhU(h/SmH sH 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FORMCHECKBOX Declinado20)Incluye su seguro mdico cobertura para servicios mdicos? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX No aplicable FORMCHECKBOX No lo s FORMCHECKBOX Declinado21)Incluye su seguro mdico cobertura para servicios de salud mental? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX No aplicable FORMCHECKBOX No lo s FORMCHECKBOX Declinado22)Incluye su seguro mdico cobertura para drogas bajo prescripcin? FORMCHECKBOX S FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX No aplicable  FORMCHECKBOX No lo s FORMCHECKBOX DeclinadoGracias por realizar la encuesta.     DHS-562-SP (5-11) MS Word  PAGE 1 !"4L{r $IfgdwM$If]^gd g $Ifgd gjkdzs$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt gLMN`}{r $IfgdwM$If]^gd g $Ifgd gjkd_t$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g}~{r $IfgdrM$If]^gd g $Ifgd gjkdDu$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g  24578Ǽ|xtxmxmh`TKThg5mH sH hwhw5mH sH h Eh/S5 h/S5 hU(h/Shwh/S+jvhU(h UmH nH sH tH hwh/S5mH sH hU(h/SmH sH hwh/SmH sH hrmH sH hwhwmH sH hU(h/SmH nH sH tH %jhU(h UmH nH sH tH +juhU(h UmH nH sH tH {M$If]^gd g $Ifgd gjkd)v$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g4H? $IfgdwDkd}w$$Ifl4y,y,44 lalf4yt g $Ifgd gjkdw$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g456789KH7M$If]^gd gWkd%x$$Ifl40y,]*44 lalf4yt g $Ifgd gWkdw$$Ifl40y,]*44 lalf4yt g89:HIJKMNOPQ_`abefghvwxy{ѻѷюъtъ^ѷ+j/{hU(h UmH nH sH tH +jJzhU(h UmH nH sH tH h/S+jeyhU(h UmH nH sH tH  h/S5 hU(h/S h Eh/Shw+jxhU(h UmH nH sH tH hU(h/SmH nH sH tH %jhU(h UmH nH sH tH hwh/S5mH sH $KNOPbe{M$If]^gd gjkdx$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g $Ifgd gefgy{M$If]^gd g $Ifgd gjkdy$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g{M$If]^gd g $Ifgd gjkdz$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g{M$If]^gd g $Ifgd gjkd{$$Ifl4Fy,h(    44 lalf4yt g    !"#%&'()789ؾrغkU+j~hU(h UmH nH sH tH  h Eh/S+j}hU(h UmH nH sH tH hU(h/SmH sH hwh/S5mH sH hwhw5mH sH h Eh/S5 hU(h/Shwh/S+j|hU(h UmH nH sH tH hU(h/SmH nH sH tH %jhU(h UmH nH sH tH  h/S5! 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